Sífilis congénita: reflejo del fracaso de los sistemas de atención prenatal y programas de control de la sífilis en Venezuela

Como se ha tratado anteriormente en este blog, la sífilis congénita es una enfermedad que se adquiere por vía transplacentaria al feto a partir de una madre infectada que no haya recibido tratamiento adecuado. El contagio por vía transplacentaria puede producirse en cualquier momento de la gesta o durante el parto. La tasa de transmisión es de un 80-90% durante la fase secundaria de la infección, con un 40% de abortos o mortinatos y disminuye lentamente en etapas más avanzadas de la infección materna. El riesgo de transmisión es mayor en el tercer trimestre de embarazo. 

Pénfigo ampollar palmoplantar en neonato

El pasaje transplacentario del T. pallidum puede producir diferentes daños. En los pacientes sintomáticos, se observan con mayor frecuencia las lesiones mucocutáneas, siendo las más precoces el pénfigo ampollar palmoplantar con descamación y formación de colgajos epidérmicos, las lesiones maculopapulosas (sifílides) que pueden ulcerarse en las zonas periorificiales, lesiones ulcerosas en mucosa nasal (coriza sifilítica), onixis, perionixis y alopecia. Lesiones óseas: como osteomielitis, periostitis y osteocondritis se registran infrecuentemente en la actualidad; estas lesiones pueden expresarse con impotencia funcional del miembro afectado (pseudoparálisis de Parrot). El compromiso sistémico se expresa por hepatoesplenomegalia, hepatitis neonatal, síndrome nefrítico o nefrótico, neumonitis, anemia. Compromiso del SNC: pueden presentar meningoencefalitis con aumento de células o proteínas en el líquico cefalotraquídeo. 

Lesiones maculopapulosas

No existe un método diagnóstico que permita descartar compromiso del SNC en pacientes asintomáticos. La infección cercana al parto genera un neonato asintomático, inclusive con VDRL negativa, que presentará síntomas en meses posteriores o permanecerá asintomático y sólo será detectado por estudios serológicos en años posteriores. Las manifestaciones tardías clásicas se producen en los niños no tratados con afectación del SNC, hueso, dientes, ojos y piel. Son de muy rara observación en la actualidad.

A pesar de la severidad de esta variante de la sífilis, ésta es una enfermedad prevenible y su presencia refleja un fracaso de los sistemas de atención prenatal, así como los programas de control de la sífilis. Las estrategias para prevenir la sífilis congénita mediante el tamizaje prenatal y el tratamiento están bien establecidas. Pero la implementación de programas efectivos ha resultado muy difícil, especialmente en los países con recursos limitados.  Esta se define como las muertes fetales y de lactantes producto de madre con sífilis no tratada o inadecuadamente tratada (sin penicilina o con ella en menos de 30 días antes del parto), independientemente de la clínica o estado serológico del niño. 

Campaña contra la Sífilis: Primer Regalo. Ministerio de Salud de Perú

Fuente: https://www.youtube.com/watch?v=SxaFcP5Xtdg

En Venezuela, y en otras partes del mundo la sífilis congénita continúa siendo un problema de salud pública significativo. La sífilis no tratada en mujeres embarazadas puede afectar profundamente el producto del embarazo. La sífilis no es ni una nueva enfermedad ni una enfermedad re emergente, es una enfermedad antigua y descuidada en la que los seres humanos son el único huésped natural.

Con el advenimiento de la penicilina en los años 40 y de la demostración de su eficacia en tratamiento de sífilis, se introdujeron los programas de examen de laboratorio prenatal de sífilis como parte de los programas nacionales para controlar sífilis congénita. En gran parte, estos programas fueron responsables de la casi eliminación de la sífilis congénita en países más desarrollados y, hasta hace poco tiempo, era considerada una enfermedad del pasado. En los países más pobres del mundo la sífilis congénita ha persistido. Aunque han habido avances marcados en otros campos biomédicos las herramientas para el diagnóstico, tratamiento y control de la sífilis han cambiado poco en los últimos 60 años. Recientemente más atención ha sido dada a la sífilis congénita y hay indicaciones que esto está conduciendo a una acción concertada para abordar la sífilis y, en particular, sífilis congénita.

Campaña de educación contra la sífilis congénita, Ministerio de Salud de Perú

En la revisión titulada "Sífilis Congénita: Un problema de salud continuo pero descuidado" se ofrece una descripción de la situación epidemiológica con respecto a sífilis 

congénita en el Venezuela y el mundo, los progresos recientes y desafíos que se mantienen. 

La sífilis facilita la transmisión del virus de inmunodeficiencia humano (VIH) y la susceptibilidad a la infección por uno u otro, está probablemente aumentada durante el embarazo. Esto hace particularmente trágico las implicaciones de la epidemia por VIH en África sub Sahariana que coexiste con la sífilis endémica. 

Sin embargo, en la mayoría de los países se ha puesto más atención a las pruebas de descarte para el VIH para el cual, actualmente, no hay curación disponible. Esto ha conducido a la situación donde la gente "está evitando el VIH y muriendo de sífilis". Alrededor de un millón de embarazos a nivel mundial son anualmente afectados por la sífilis (cerca de 270.000 niños nacen con sífilis congénita, 460.000 embarazos terminan en aborto o muerte perinatal, y 270.000 niños nacen prematuramente o con bajo peso al nacer). Esto es más alto que para otras infecciones neonatales importantes incluyendo infección por VIH y tétanos. En África sub Sahariana se estima que alrededor de un tercio de mortinatos es causado por infección con sífilis, un porcentaje similar al estimado por William Osler hace 93 años (en 1917) en USA. Una carga considerable recae sobre los servicios de salud ya limitados en muchos países en vías de desarrollo, con alrededor de 5% de bebés nacidos con sífilis congénita. Los niños con sífilis congénita tienen más probabilidad de ser ingresados a una unidad de cuidado intensivo neonatal, con estadía hospitalaria más larga y costos de cuidado más de tres veces mayor que el costo de lo requerido para un niño sin la enfermedad. 

En Venezuela, 21 años después de la demostración mundial, en 1943, de la efectividad de la penicilina para el tratamiento de la sífilis, la tasa de mortalidad estimada para el país, había pasado de 28,6 por cada 100.000 habitantes en 1950 a 2,1 por cada 100.000 habitantes en 1964. En el área metropolitana de Caracas era de 29,1 por 100.000 habitantes en 1950 a 3,1 por 100.000 habitantes en 1964. (Datos suministrados por la División de Epidemiología y Estadística Vital del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social). En el período 1962 a 1966 si bien las tasas de morbilidad total por todas las formas de sífilis se elevaron lentamente de 89.4 por 100.000 habitantes a 94,1 por 100.000 habitantes y la sífilis congénita descendió de 1,7 por 100.000 habitantes en 1962 a 1,1 por 100.000 habitantes en 1966, las formas más contagiantes (sífilis reciente sintomática, primaria y secundaria) se elevaron aceleradamente; en particular en el Área Metropolitana de Caracas con cerca del 40 % de los casos contagiantes y menos en el resto del país.

En 1963, el 69,2 % de los casos de sífilis ocurrían en personas entre 15 años y 34 años de edad. Cinco varones por cada mujer era la proporción de casos diagnosticados. La proporción de embarazadas con serología positiva fue de 4,1 por ciento para el período 1954-1958, de 2,5 por ciento para 1959-1963 y de 2,13 por ciento para 1964-1965; observándose a su vez una reducción importante de los casos y muertes conocidas por sífilis congénita. Entre 1962 y 1966 la sífilis congénita descendió en 29 %. En una mesa redonda sobre Sífilis realizada en 1968 se concluyó que a pesar de los avances del tratamiento y las medidas sanitarias la sífilis seguía siendo un problema de salud en Venezuela y había indicios del aumento del problema.

Las fallas identificadas en el control de la enfermedad eran: falta de conocimiento exacto del problema, fallas en la notificación de casos, falta de personal preparado para la investigación epidemiológica de los contactos a nivel nacional, falta de educación sanitaria, a todos los niveles de la comunidad; automedicación por falta de control en el expendio de antibióticos; disminución del temor a la enfermedad; promiscuidad cada vez mayor entre adolescentes de sexos diferentes y, por consiguiente, el aumento creciente de la sífilis en estos grupos (20 por ciento de sífilis contagiante activa en menores de veinte años entre nosotros); poca enseñanzas sobre las enfermedades venéreas en las Escuelas de Medicina; causas socioeconómicas; falta de notificación de los médicos en ejercicio privado, y existencia en diferentes lugares del país de una prostitución clandestina incontrolable por los métodos actuales y que sigue siendo una fuente muy importante de infección. 

La recrudescencia del problema no fue solo para Venezuela, los resultados de una encuesta de la OMS: entre 147 administraciones nacionales de salud, más de la mitad informaron que entre 1957 y 1964 habían registrado un marcado incremento de la sífilis reciente. En la mayoría de las regiones o países estudiados este aumento fue del orden de 4 a 8 veces más casos en 1964 que en 1957, año que marcó en casi todas partes el término del descenso que venía observándose desde la introducción de la penicilina. Afirmaba el Dr. Carlos Luis González: Indudablemente que son varios los factores responsables por este incremento en la incidencia de la sífilis; pero los conocedores del problema asignan puesto de primerísimo orden dentro de estos factores a lo que se ha denominado la "imagen del problema resuelto". Como lo expresa la Organización Mundial de Salud, “el uso de la penicilina y la brusca disminución de la incidencia de la enfermedad entre 1948 y 1957-58 produjo la impresión de que la sífilis había dejado de ser peligrosa, y provocó con el tiempo una falsa sensación de seguridad, originó la indiferencia al riesgo de contagio y disminuyó el temor a las consecuencias de la enfermedad". Incluso, el optimismo fue tal que muchos consideraron que la sífilis estaba ya en vías de erradicación.

Justamente, este optimismo exagerado condujo a la complacencia y el descuido. A esta situación podría aplicarse muy bien aquello de que: "a medida que el programa de control de una enfermedad se acerca al objetivo final de la erradicación, es más probable que se erradique primero el programa que la enfermedad". En las últimas décadas han aumentado enormemente las posibilidades de contacto entre los seres humanos como consecuencia, entre otros, del crecimiento brusco de la población urbana, de la industrialización acelerada y del enorme desarrollo del tráfico internacional. A ello agréguese lo que algunos tildan como "revolución de las costumbres", que ha traído cambios en el comportamiento de los seres humanos, particularmente de los adolescentes y adultos jóvenes. 

No hay duda que todos esos factores han repercutido para que en Venezuela la sífilis haya recobrado importancia como problema de salud. Por tanto, el país debe enfrentarlo con el interés que se merece. 

La necesidad de disponer de instrumentos que permitan estimar la magnitud del problema de la sífilis tropieza con las enormes dificultades que hay en la consecución de la información requerida. De ahí que todos los "indicadores" que se utilizan tengan grandes limitaciones. Vale la pena recordar que en la sífilis se hace particularmente patente el fenómeno epidemiológico del "iceberg", pues la parte visible, la que sobresale de la superficie, es apenas una porción del problema, quedando siempre la masa oculta, imposible de cuantificar. A pesar de estas limitaciones, algunos indicadores tienen su valor, como es el caso de la 

morbilidad registrada, que permite seguir la tendencia a lo largo de los años.

Advertía el Dr. González: la notificación de la sífilis se hace aún más difícil si no se asegura el carácter "confidencial" de esa notificación. Por ello, es tan importante que la identidad del caso y sus contactos sea conocida únicamente por el personal mínimo indispensable para el seguimiento epidemiológico que corresponda. Se han preconizado y utilizado las pruebas serológicas en grupos de población como procedimiento para estimar la magnitud del problema. El tiempo no permite entrar a analizar la cuestión en detalle. Sólo recordaré que esto implica la existencia de facilidades adecuadas de laboratorio y de atención oportuna y completa de los casos que se descubran.

La valoración del problema en los últimos 20 años se ha dificultado aun más por la pérdida de la información sobre la morbilidad de la enfermedad y el abandono de los programas y la aparición del VIH-SIDA.

En un estudio realizado más recientemente en el Hospital Universitario de Caracas, por Carvajal y colaboradores, en 110 embarazadas seropositivas al VIH, se encontró coinfección con otras ITS en un 17.9% ,siendo las más frecuentes: VPH (33%) y sífilis (28%); una importante magnitud de asociación fue observada para la coinfección con: niveles de CD4 bajos, edad menor de 24 años y 2 ó más parejas sexuales. Se desconoce la incidencia de la coinfección de VIH y Sífilis en embarazadas y mujeres a nivel nacional. Datos recientes indican que las cifras venezolanas de sífilis congénita van en ascenso. Hasta la semana epidemiológica Nº 33 de 2010 tenemos 80 casos acumulados, (2 en esa semana) contra 57 casos acumulados hasta la misma semana de 2009. La mediana de los años 2007-2009 fue de 54 casos acumulados. La razón endémica: 1,48 (mayor que lo máximo esperado: 1,25). Ha comenzado a aparecer la sífilis congénita en el cuadro de las enfermedades de denuncia obligatoria. Y entre las principales causas de muerte infantil. 

¿Qué acciones se han tomado para el abordaje de esta problemática?

Desde 1994, diferentes reuniones y acuerdos condujeron a desarrollar la Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno-infantil del VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe. El 21 de noviembre del año 2009, autoridades de salud pública, expertos en infecciones de transmisión sexual y profesionales de salud familiar, hicieron el compromiso de eliminar la transmisión materno-infantil del VIH y la sífilis congénita en América Latina y el Caribe para el año 2015.

El documento Conceptual de la Iniciativa Regional para la Eliminación de la transmisión maternoinfatil del VIH y de la sífilis congénita en América Latina y El Caribe fue publicado en septiembre de 2009 patrocinado por la OPS, UNICEF y el CLAMP (Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva.), detalla la estrategia y acciones de eliminación de la transmisión materno infantil de estas enfermedades, como problema de salud pública mediante un enfoque integrado que debe permitir aprovechar todas las oportunidades de diagnóstico de la infección por VIH y sífilis en la embarazada e implementar una adecuada prevención, entendiendo a la mujer en su dimensión humana y como parte de una familia y define dos metas a alcanzar para el año 2015: 

• Eliminación de la transmisión materno-infantil del VIH: reducción de la transmisión  materno-infantil del VIH al 2% o menos. 
• Eliminación de la sífilis congénita: reducción de la incidencia de la sífilis congénita a 0,5 casos o menos, incluidos los mortinatos, por 1.000 nacidos vivos. 

El propósito de este documento es brindar recomendaciones y directrices programáticas que 
orienten y apoyen el desarrollo de planes estratégicos y operativos nacionales con el objeto de eliminar la transmisión materno-infantil del VIH y la sífilis congénita en los países de América Latina y el Caribe que se justifica plenamente porque a excepción de Chile y Cuba, los datos disponibles indican que el control prenatal para el tamizaje del VIH y de la sífilis no está bien establecido en la Región. Se evidencia que persisten los obstáculos para lograr una adecuada cobertura de la profilaxis para la transmisión materno-infantil del VIH y de la sífilis congènita (SC). Las debilidades de los sistemas de seguimiento y vigilancia y la accesibilidad limitada en algunos países para el diagnóstico del VIH y SC en menores de 12 meses comprometen la capacidad de la Región para documentar adecuadamente el impacto de la implementación de la estrategia de eliminación. El enfoque integrado de la Iniciativa de Eliminación busca disminuir las oportunidades perdidas, como se aprecia en la siguiente figura:

Fuente: Documento conceptual de la Iniciativa Regional para la Eliminación de la transmisión maternoinfatil del VIH y de la sífilis congénita en América Latina y El Caribe 

Eso representa la eliminación de las dos transmisiones como problema de salud pública. América Latina y el Caribe (ALC) es la primera región en proponer la eliminación de la transmisión materno-infantil de estas dos enfermedades de manera integrada y simultanea. Para llegar a estos objetivos, la Iniciativa propuso: 

• Enfocar de manera integrada de las acciones de prevención 
• Mejorar la cobertura antenatal, 
• Diagnosticar y dar tratamiento temprano a más de 95% de las mujeres embarazadas de la región. 
• Reforzar en integrar los sistemas de atención primaria y mejorar los sistemas de información. 

Internacionalmente, la agenda basada en los Objetivos de Desarrollo del Milenio presenta una gran oportunidad para promover la eliminación de la sífilis congénita asociada a cuatro de estos Objetivos: promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer (Objetivo del milenio Nº 3), reducir la mortalidad infantil (Objetivo del milenio Nº 4), mejorar la salud materna (Objetivo del milenio Nº 5), y combatir el VIH/SIDA y otras enfermedades (Objetivo del milenio Nº 6).

Aunque no hay suficiente información de fuentes nacionales sobre estadísticas y se sabe que hay un importante subregistro, el MPPpS ordenó en 2010, un estudio nacional sobre la sífilis congénita y en el Informe Nacional Relativo a los Avances en la Implementación de la Declaración de Compromisos sobre VIH/Sida. 

Los autores de la revisión "Sífilis Congénita: Un problema de salud continuo pero descuidado" declaran en el mismo documento, que dificultan que puedan desarrollarse con éxito planes nacionales en salud, si la información no es compartida y diseminada entre los diversos actores del sector salud como las sociedades científicas, las universidades, la Academia Nacional de Medicina y otros centros de investigación. 

Programa Nacional de SIDA/ITS en Venezuela

Entre los esfuerzos llevados a cabo en materia de salud sexual y reproductiva por parte del Estado venezolano destaca el Programa Nacional de SIDA/ITS, de cual existe por información en la página web del Ministerio del Poder Popular para la Salud, pero se describen sus líneas de acción en el artículo de investigación titulado Programa Nacional VIH/SIDA. Politica del Estado Venezolano para Combatir el VIH/SIDA , en el cual sus autoras caracterizan las respuestas que el Estado Venezolano ha concretado en Plan Estratégico Nacional VIH-SIDA, como política de salud a fin de combatir la enfermedad, detenerla y empezar a revertir su incidencia. Describen que, a efectos de dar mayor calidad de cuidado y atención a la población venezolana y lograr así alcanzar objetivos de las metas del milenio de haber detenido y empezado a revertir la incidencia del VIH/SIDA y lograr, el acceso al tratamiento de todas las personas que lo necesiten, el antiguo Ministerio de Salud, realizó en el mes de Agosto del año 2002 el diagnóstico situacional del Programa Nacional de ITS/SIDA. A fin de fortalecer las debilidades que pudiese tener, y las recomendaciones fueron: 

• Reestructurar la Vigilancia Epidemiológica con la implantación de la ficha de notificación de casos de enfermedad e infección, aspectos epidemiológicos de los afectados a nivel nacional con una red integrada a las regiones y municipios.

• Establecer estudios de prevalencia centinela que informen sobre la situación de la epidemia en el país, con la tendencia de crecimiento y comportamiento en los grupos de mayor vulnerabilidad 

• Realizar investigaciones sobre el comportamiento, actitudes y prácticas en el país en relación a la exposición al riesgo y adopción de prácticas seguras 

• Capacitación de los recursos humanos en Vigilancia Epidemiológica a nivel central, regional y local 

• Crear una red de servicios de despistaje del VIH en el país 

• Ampliar el número de servicios para la atención de personas infectadas, garantizando el tiempo de contratación adecuada para la atención médica adecuada y el trabajo multidisciplinario con apoyo social y psicológico 

• Garantizar el acceso a los medicamentos para el tratamiento de infecciones oportunistas 

• Iniciar la creación de servicios de atención alternativos como la Atención Domiciliaria y Dia/Hospital 

• Crear el Proyecto Nacional de Control de Transmisión Vertical de VIH 

• Crear mecanismos de control de distribución de ARV (antirretrovirales), facilitando la distribución de los medicamentos (descentralización) con la debida información del catastro nacional único 

• Integrar red de laboratorios de Salud Pública y descentralizar la realización de exámenes CD4 y carga viral 

• Garantizar la calidad de la sangre y hemoderivados 

• Capacitación de recursos humanos a nivel nacional en: manejo clínico del paciente con VIH/SIDA, manejo clínico de antirretrovirales, atención ginecológica y obstétrica de mujeres con VIH/SIDA, atención pediátrica a niños infectados, servicio social y consultorías 

• Realizar estudio sobre el comportamiento de riesgo y adopción de prácticas seguras en el país 

• Definir la estrategia nacional de educación y promoción de prácticas seguras en el país, tanto a la población general como a los grupos de mayor vulnerabilidad (campañas, material educativo, entrenamiento en los servicios de salud) 

• Crear material educativo y estrategias de intervención con poblaciones más vulnerables respetando sus aspectos culturales, tales como las etnias 

• Garantizar a la población con menos recursos la compra de preservativos 

• Articular con las ONG del país, proyectos de intervención con poblaciones de difícil acceso: prostitutas, usuarios de drogas intravenosas, poblaciones en extrema pobreza, mujeres y adolescentes 

• Trabajar con las cuestiones de género dada la gran vulnerabilidad de la mujer a contraer la enfermedad 

• Intervenir en la educación y promoción del uso de preservativos con los adolescentes en las escuelas y con poblaciones en sus lugares de trabajo y la población sexualmente activa 

• Financiar proyectos de apoyo jurídico a personas infectadas 

• Ampliar la capacidad de respuesta de las ONG/SIDA en la defensa de los derechos de los afectados 

• Apoyar las ONG/SIDA para las acciones de apoyo a los huérfanos 

• Apoyar a las ONG/SIDA para desarrollar albergues 

• Apoyar a las ONG/SIDA para la realización de actividades que busquen reducir la discriminación a los infectados 

• Realizar acciones educativas a través de campañas gubernamentales con el objetivo de reducir la discriminación en relación a la población afectada 

• Ampliar el cuadro de recursos humanos adscrito al Programa Nacional de VIH/SIDA 

• Ampliar la capacitación de los profesionales a nivel nacional, regional y local en la gestión del programa 

• Integrar las acciones de Vigilancia Epidemiológica a nivel nacional e integrar las acciones con los otros sectores del Gobierno 

• Definir el tratamiento de la Epidemia de VIH/SIDA como área prioritaria en el país 

• Agilizar los recursos y aumentar la autonomía del Programa de VIH/SIDA 

• Definir el Plan Estratégico de VIH /SIDA como proyecto Nacional para enfrentar la epidemia 

• Crear mecanismos de evaluación y monitoreo de las acciones nacionales de combate a la epidemia 

• Descentralizar los recursos hacia los Estados y Municipios para las acciones locales de combate a la epidemia de VIH/SIDA. 

Luego de conocer los resultados del Informe de evaluación, el Ministerio de Salud y Desarrollo Social, definió el Plan Estratégico Nacional de VIH/SIDA, como proyecto nacional para enfrentar la epidemia. En el año 2003, el Ministerio de Salud y desarrollo Social, antiguo MPPpS, presentó por intermedio del Programa Nacional de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida/Infecciones de Transmisión Sexual (PNSIDA/ITS) el Plan Estratégico Nacional VIH/SIDA (PENVIH) un Enfoque para la calidad de Vida y la Salud, definiéndolo como “un instrumento de política de salud y desarrollo social, que sirve de eje articulador de respuestas organizadas y sostenidas, para facilitar la movilización de recursos financieros y humanos en torno a las acciones de lucha contra el VIH/SIDA. Dicho plan fue concebido para el periodo 2003-2007, por estar incluido en el Plan de Desarrollo Económico y Social de la Nación 2001-2007; sin embargo, la direccionalidad del Plan y las Líneas Estratégicas de intervención no perdieron vigencia dado que las mismas fueron nuevamente incluidas en el Plan de Desarrollo Económico y Social de la Nación 2007-2013 (Proyecto Nacional Simón Bolívar), donde se definen y delimitan las líneas generales del país. 

De acuerdo a lo reseñado en el sitio web del Ministerio del Poder popular para la Salud, en diciembre del 2012 esta institución presentó el Plan estratégico para el VIH-Sida y otras enfermedades de trasmisión sexual (ITS) de período 2012-2016, como documento guía de las acciones nacionales orientadas al logro de la meta cero nuevas infecciones, cero discriminación y cero muertes relacionadas con el VIH; en correspondencia con los propósitos del Gobierno Nacional, expresados en el Segundo Plan Socialista de la Nación para el período 2013-2019 donde se reconoce la importancia de asegurar a la población venezolana el derecho a la salud, articulando “todos los niveles y ámbitos del sistema de protección, promoción y atención integral a la salud individual y colectiva”.

El Plan Estratégico está dirigido a todas las instituciones de la administración pública y organizaciones de la comunidad organizada que trabajan directamente en la respuesta nacional al VIH/Sida y otras ITS, a los investigadores de las universidades, a las empresas privadas en cuanto a las poblaciones, áreas y temas de investigación que son prioritarios para mejorar la respuesta nacional en este importante tema de salud pública y a la población en general. Su diseño es producto de la participación y consenso del equipo del Programa Nacional VIH/SIDA/ITS, tanto del nivel Central como de las Coordinaciones Regionales, representantes de otras entidades gubernamentales como ministerios, institutos y entes adscritos, puntos focales de los movimientos sociales y comunidad organizada, las sociedades científicas, la academia y las agencias de cooperación multilateral especialmente del Sistema de Naciones Unidas, con el apoyo de ONUSIDA.

En dicho plan se presenta una base de datos que describe las poblaciones en las cuales se han encontrado evidencias de  presencia de diferentes ETS, incluida la sífilis. Parte de ella se aprecia a continuación:

Fuente:  Plan estratégico para el VIH-Sida y otras enfermedades de trasmisión sexual (ITS) 2012-2016

Se puede apreciar que los casos registrados en este plan se presentan en la población de trabajadoras sexuales, embarazadas (sífilis gestacional), niños y niñas, mujeres en edad fértil y personal de salud. Posteriormente describen a mayor profundidad la distribución de los casos registrados, de la siguiente manera:

10. Mineros

11. Amas de casa

Fuente:  Plan estratégico para el VIH-Sida y otras enfermedades de trasmisión sexual (ITS) 2012-2016 

La obtención de estos datos figuran como un proceso diagnóstico para la implementación de las estrategias planificadas en el sector para la disminución del número de casos de SIDA y otras ETS.

Como ya hemos comentado antes el Miniterio del Popular para la Salud ha considerado la prevención una estrategia fundamental para detener las ETS, bajo esta línea de acción en el 2011 se presentó la Guía Nacional de Prevención del VIH/SIDA/ITS dirigido a los equipos de salud educadores/as, facilitadores/as de Movimientos Sociales y Comunidades Organizadas, para que sea tomada como una norma para todas aquellas personas que deseen desarrollar actividades de información. En ella se describe una metodología a seguir para trabajar con la prevención del VIH/Sida y otras Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), herramientas, experiencias exitosas, recomendaciones e información y conocimientos que les permitan formarse para esta tarea. 

La elaboración de ésta Guía estuvo a cargo del Programa Nacional de SIDA/ITS y se contó con la participación de la mayoría de las redes de organizaciones comunitarias y ONG’s que laboran en el tema de prevención a nivel nacional; lo que permitió desarrollar estrategias ajustadas a las características de cada uno de los grupos poblacionales en los cuales se hace necesario el trabajo.

En dicha guía se destacan aspectos como el evitar enfermarse, conocer las formas de infección, ser solidario con el que vive con el virus, y así todos los venezolanos tomen parte desde los diferentes espacios en los que se desenvuelven, en la educación y la prevención de estas enfermedades, como estrategia  fundamental para disminuir las cifras de morbilidad.

En conjunto todos estos instrumentos establecen las directrices a nivel nacional para la prevención de estas enfermedades, lo que nos confirma que se está abordando la problemática de la sífilis principalmente desde los niveles de protección de la salud, y diagnóstico para dar tratamiento oportuno una vez que se han identificado la incidencia de la enfermedad en los diferentes sectores de la población.

Necesidad y uso de los servicios en los subsectores de salud

En esta oportunidad decidimos evaluar la necesidad del uso de servicios de información y atención a la sífilis y otras enfermedades de transmisión sexual; a través de una encuesta en línea realizada por 60 personas de nacionalidad venezolana, de ambos sexos y de todas las edades, en la cual indagamos, a través de 3 preguntas cerradas, la frecuencia del padecimiento de sífilis y otras ETS, y los lugares a los cuales éstas personas acuden para aclarar inquietudes o atender lo concerniente estas enfermedades. Los resultados obtenidos fueron los siguientes:

Gráfico Nº 1

Fuente: Elaboración propia

En cuanto al padecimiento de sífilis u otras ETS, los encuestados manifestaron en un 92% que no padecen ni han padecido sífilis u otra ETS, y el 8% refiere que si padece o ha padecido sífilis u otra ETS, de este 8% la mayoría (60%) refirió que la enfermedad padecida fue la sífilis, y en cuanto a las demás ETS la segunda más frecuente fue el Virus del Papiloma Humano (VPH) con el 40% de las respuestas positivas. A pesar de que el porcentaje de personas que manifiestan padecer o haber padecido sífilis u otra ETS es bajo, se debe tomar en cuenta que actualmente sigue existiendo cierto grado de hermetismo por parte de las personas a comunicar que padecen estas enfermedades, principalmente por temor al rechazo y el estigma social, lo cual pudiera condicionar que sientan desconfianza a responder de forma positiva, a pesar de que la encuesta fue completamente anónima; o bien por otros motivos.

Gráfico Nº 2

Fuente: Elaboración propia

En el gráfico nº 2 se aprecia que el 55% de los encuestados si conocen o han conocido alguna persona que haya padecido sífilis u otra ETS, la mayoría de estos refirieron han sido personas con enfermedades de transmisión sexual diferentes a la sífilis, y una minoría de este grupo refirió conocer personas que padecen o han padecido sífilis. El 45% restante de la muestra refiere no haber conocido nunca a nadie que haya padecido sífilis u otra ETS.

Esto es un indicativo de que existe necesidad de atención a estas enfermedades, ya que mientras existan pacientes con estos padecimientos será necesaria la oferta de los servicios del sector salud, y en estos casos especialmente en los niveles de acción de la salud pública referidos al tratamiento oportuno, la limitación del daño y la rehabilitación de la salud, es por ello sumamente necesario reinventar estrategias en estos niveles y reforzar y fortalecer las ya existentes en los niveles de promoción y protección de la salud, para no descuidar nunca a la población sana, que es la mayoría.

Gráfico Nº 3

Fuente: Elaboración propia

En cuanto a los medios que utilizan las personas cuando tienen alguna inquietud referente a la sífilis u otras ETS predominó el internet con un total del 57% de la muestra. Actualmente el internet, un medio de comunicación masiva muy accesible a la mayor parte de la población que habita tanto zonas urbanas como rurales, brinda información muy diversa referente a todo tipo temas, incluido el médico-sanitario, y esto es posible desde espacios privados; por ello no es de sorprender que éste sea el principal medio a través del cual las personas aclaran o atienden en cierta medida sus inquietudes referentes a estos temas, además se debe considerar el hecho de que la encuesta se llevó a cabo a través de este medio, por lo que la estas personas ya están familiarizadas con el uso del mismo.

El uso de los establecimientos de salud del subsector público mostró el porcentaje más alto entre los medios físicos a los cuales se puede acudir ante alguna inquietud referente a la sífilis u otras ETS, con un total de 15% de la muestra, ello pudiera indicar que los servicios ofrecidos actualmente, dirigidos principalmente a la promoción y protección de la salud, son aprovechados por los usuarios que demandan estos servicios; el subsector privado, a pesar de implicar costos para los cuales no tiene disponibilidad toda la población, presenta también el segundo mayor porcentaje de uso entre los medios físicamente accesibles, con un 13% de la muestra; la población que tiene acceso a estos servicios aprovecha la oferta de este subsector, que se centra principalmente en los niveles de tratamiento, limitación del daño y rehabilitación de la salud, a diferencia del subsector público.

Las ONG son las instituciones menos utilizadas con solo el 7% de la muestra, probablemente ello se debe a que este tipo de organizaciones son minoría en el sector salud y los usuarios no tienen conocimiento de la existencia de la mayoría de ellas, además de tener menor capacidad de oferta que los subsectores público y privado. Finalmente los menores porcentajes lo presentan los padres y los amigos con un total de 3% cada uno, lo cual se posiblemente se debe a la connotación social que poseen las enfermedades de transmisión sexual y otros factores de índole psico-emocional que están relacionados con el hecho de comunicar y solicitar información o ayuda respecto a estos temas, como la confianza, vínculos afectivos, entre otros.  Por último el 2% de la muestra refiere no saber a donde acudir. 

Crítica situación para la sífilis en Venezuela

De acuerdo al Ministerio del Poder popular para la Salud, la sífilis ocupa el primer lugar de morbilidad entre las enfermedades de transmisión sexual publicadas en el Anuario de morbilidad en Venezuela del año 2011, superando otras ETS como la gonorrea y el VIH. Esto se puede apreciar en el siguiente cuadro:

 Fuente: Anuario de Morbilidad 2011, MPPpS, Venezuela.

Se puede observar que esta enfermedad para el año 2011 se posiciona en el primer lugar de las ETS con un un total de 3.237 casos; además se registraron 145 casos de sífilis congénita. Llama la atención el hecho de que para esta enfermedad no se contemplan actualmente programas de atención especializada en los niveles de acción de la Salud Pública referidos al Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de esta enfermedad, ni en cuanto a la limitación del daño y la rehabilitación de la salud en pacientes que la padecen.

En los servicios de comunicación del MPPpS de Venezuela no es pública ningún tipo de información que describa programas que centren su acción a combatir dicha enfermedad en los niveles antes mencionados. Sin embargo, si existen acciones llevadas a cabo en los niveles de Promoción y protección de la salud, ejemplos de ellas son el Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (PNSSR), creado en mayo del año 2000 como respuesta al mandato constitucional del, para ese entonces Ministerio de Salud y Desarrollo Social; el cual describe en su misión que busca "Contribuir al desarrollo humano y social de la población, durante todo el ciclo de vida, fortaleciendo la política de salud sexual y reproductiva a través de proyectos y acciones integrales, transectoriales y en redes sociales, en el marco de una estrategia de promoción de calidad de vida y salud." y su objetivo principal es "Garantizar la oferta de servicios y acciones integrales y transectoriales de salud sexual y reproductiva, enmarcados en la promoción de la calidad de vida y salud, a fin de contribuir a asegurar el pleno ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos, y preservando el desarrollo de la autonomía y empoderamiento, mediante la participación protagónica y la corresponsabilidad en la gestión de salud."

Entre las actividades que se llevan a cabo en este programa se describen:

• Organización, monitoreo, evaluación de servicios y acciones de Salud sexual y reproductiva (SSR) específicos para cada etapa del ciclo vital. De acuerdo a las necesidades de genero, pueblos indígenas, territorios y clases sociales garantizando los derechos sexuales y reproductivos; sin discriminación alguna.

• Atención Integral con calidad y calidez a la embarazada adulta y adolescente. La pareja y familia con énfasis en ascensión preconcepcional, prenatal, perinatal, lactancia materna, incluyendo abortos terapéuticos si está en riesgo la vida de la madre y casos especiales establecidos en las legislaciones vigentes.

• Fortalecimiento y Coordinación de acciones y actividades integrales promocional y transectoriales de las ETS y del VIH-SIDA, cáncer ginecológico, próstata, violencia domestica y sexual dirigida a tos los grupos según necesidades específicas a lo largo del ciclo vita.

• Dotación de insumos y medicamentos básicos de SSR.

• Capacitación permanente de actualización de recursos humanos, equipo de salud y comunidades.

• Estrategias de información, educación y consecuencias los temas relevantes  de  SSR y Sexual.

• Sistema de Información y Registro y la vigilancia Epidemiológica de los problemas relativos SSR.

Podemos apreciar entonces que de llevarse a cabo a cabalidad todas estas actividades se cumplirían la Funciones Esenciales de la Salud Pública referidas al Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud, Promoción de la salud, Participación de los ciudadanos en la salud, Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios, Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública, entre otras que pueden compararse con todos los aspectos que en teoría son tomados en cuenta por este programa, y se describen más detalladamente en el Blog de Comunicación en Información del Distrito Sanitario 1 de Caracas.

Modulando este tipo de programas se encuentra la Norma Oficial para la Atención Integral de la salud sexual y reproductiva. En esta se establecen las directrices fundamentales de la Política Pública de Salud Sexual y Reproductiva, las competencias y funciones de los niveles administrativos hasta los procedimientos para la atención integral en este ámbito. La Norma Oficial para la Atención Integral en Salud Sexual y Reproductiva del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, se presenta en tres tomos editados de manera independiente para facilitar la consulta y el manejo cotidiano de estas herramientas, los cuales se titulan: 

• Lineamientos Estratégicos para la Promoción y el Desarrollo de la Salud Sexual y Reproductiva. Tomo I.

• Reglamento Técnico Administrativo para la Promoción y el Desarrollo de la Salud Sexual y Reproductiva. Tomo II.

• Manual de Procedimientos para la Promoción y el Desarrollo de la Salud Sexual y Reproductiva. Tomo III.

En el siguiente enlace se puede acceder a la Norma Oficial para la Atención Integral de la salud sexual y reproductiva y verificar todos los aspectos que en ella se contemplan; además de los documentos normativos que incluyen las bases conceptuales y programáticas, reglamento técnico-administrativo y procedimientos para el desarrollo de la misma, y también se incorpora a este conjunto de documentos las Fichas Técnicas para la Atención Integral en Salud Sexual y Reproductiva, el cual se espera sirvan de apoyo a las acciones de capacitación que se desarrollan en el Sistema Público Nacional de Salud.

Talleres llevados a cabo en el estado Zulia, año 2013

A nivel nacional se han llevado a cabo actividades de difusión de esta norma, en septiembre del año 2013, en el estado Zulia se llevaron a cabo cinco Micro Talleres sobre diferentes aspectos relacionados con los Derechos Sexuales y Reproductivos, Planificación Familiar, Salud Sexual y Reproductiva en adolescentes, entre otros. Con el propósito de instruir a las comunidades organizadas para hacerlas participes de la difusión de la norma oficial sobre Salud Sexual y Reproductiva un grupo de médicos integrales comunitarios. Dicha actividad se desarrolló en el salón de usos múltiples del Hospital Materno Infantil Dr. Rafael Belloso Chacín y contó con la asistencia de los voceros de salud de los Consejos Comunales del área de influencia de este centro hospitalario, así como también de las Defensoras de Salud Barrio Adentro.

Como se mencionó anteriormente, en el sistema de salud pública venezolano no se han contemplado estrategias para fortalecer la acción en los niveles de diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la sífilis, ni en cuanto a la limitación del daño y rehabilitación, por lo cual es importante que éste aspecto sea considerado y se formulen y/o refuercen estrategias para este fin en el sector salud, sobretodo tomando en cuenta las altas tasas de morbilidad por esta enfermedad en los últimos años.